Le syndrome d’apnées et hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une maladie qui touche en France environ 6% de la population. Celui-ci peut être léger, modéré ou sévère en fonction de l’index d’apnée-hypopnée enregistré.
La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande en fonction de la sévérité de ce syndrome préférentiellement un traitement mettant en jeu une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) ou une ventilation à pression positive continue (PPC), actuellement traitement de référence.
Dès lors qu’un certain nombre de symptômes et données d’enregistrement sont réunis, l’Assurance Maladie prend en charge à 60% le traitement par PPC.
Avant 2008, l’ensemble des étapes conduisant à la délivrance d’une orthèse efficace n’était pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Nous pouvions déplorer une discrimination et un problème d’accès aux soins . Pour une même sévérité de pathologie, deux malades issus de classes sociales différentes n’avaient pas la possibilité de choisir à bénéficier d’un même traitement. Sur le plan humain et éthique cette situation ne pouvait perdurer.
En octobre 2008 une OAM, l’orthèse NARVAL est prise en charge à hauteur de 60% par la Sécurité Sociale, sans pour autant que l’acte médical ayant conduit à la délivrance de cette orthèse ne soit pris en charge.
Il faut attendre exactement huit ans, jour pour jour, le 28 octobre 2016, pour obtenir une prise en charge financière de cet acte médical.
Le Journal Officiel du 28 septembre 2016 publie la redéfinition d’une codification CCAM, le LBLD017 et la création d’une nouvelle, le YYYY465 définissant les conditions de prise en charge.
Nous vous en présentons « l’écriture » avant de commenter ces deux actes.
Revenons en détail sur ces deux actes
1. LBLD017
Sa définition : Pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire
Pose d’une orthèse pour syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil
- Il est clairement précisé que l’acte comporte la prise d’empreinte, la pose et le réglage de l’orthèse.
- Il ne peut être appliqué que sur les orthèses sur mesure inscrites sur la LPPR, Liste des Produits et Prestations Remboursables .
- L’utilisation de ce code est conditionnée par le suivi d’une formation spécifique (un praticien ayant des connaissances à la fois sur le sommeil et sur l'appareil manducateur) sans pour autant définir cette formation.
- Il est précisé que la prise en charge financière d’un traitement par orthèse n’est pas associable avec la prise en charge de la PPC (et réciproquement).
2. YYYY465
Sur le plan de de la structure de la CCAM, il s’agit d’un acte « supplémentaire » associable au LBLD017. En d’autre terme, il ne peut être utilisé que simultanément au LBLD. Seul le professionnel de santé qui code LBLD017 peut coter YYYY465.
Sa définition : Supplément pour examen spécifique préalable et postérieur à l’acte de pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire dans le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil.
Ce supplément inclut:
- interrogatoire
- évaluation de la cinétique mandibulaire
- examen de l’état buccal
- séances multiples d’adaptation et de réglages complémentaires
Le JO nous indique les montants de prise en charge de ces deux actes
Nous y découvrons les montants des tarifs de base de remboursement.
Quid du montant des honoraires pouvant être pratiqué par les professionnels de santé ?
Il faut remonter au 19 mai 2016 pour avoir un embryon de réponse.
La Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels (CHAP) à laquelle participent la CNAMTS et les syndicats professionnels définit un « Dépassement autorisé » de 130€ sur le LBLD017 et un tarif opposable (pas de dépassement d’honoraires possible) sur le YYYY465.
Le montant maximum des honoraires pour la réalisation d’une orthèse pourrait s’établir de la façon suivante :
150€ + maximum 130€+70€ soit un maximum de 350€, hors montant de l’orthèse.
Au jour de la rédaction de cet article, nous avons la possibilité de télétransmettre les deux codes CCAM définit par le JO du 28 septembre 2016. La notion de dépassement autorisé ne figure pas pour autant sur les tables remises aux éditeurs de logiciels. En d’autres termes nous ne retrouvons pas de trace officielle ni de la notion de dépassement d’honoraires, ni de leurs plafonnements.
Nous reviendrons vers vous si ces éléments se précisent.
En guise de conclusion, osons espérer que la prise en charge financière des orthèses d’avancée mandibulaire dans le cadre du traitement des apnées du sommeil participe au développement de cette thérapeutique pour le plus grand bien de nos patients.